顾昕

　　2006年是中国医疗改革的反思、争议、探索、仿徨和期待之年。

　　民众对医疗改革的焦虑和期待，归根结底，在于医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一。医疗费用上涨幅度快于民众收入上涨幅度的趋势，普通民众因“看病贵”、“看病难”而怨声载道。从1990～2005年，全国公立综合医院的门诊费用平均上涨了大约12倍、住院费用上涨了约10倍，而同期城乡民众的平均收入仅仅上涨了大约7倍和5倍。医疗费用上涨幅度高于民众收入上涨幅度的趋势，在短期内恐怕还会继续延续下去。值得注意的是主要为农民患者服务的县医院，其门诊和住院平均费用的增长幅度，在过去的十五年内，均远远超过农民收入增长的平均水平（参见表1）。

　　尤为重要的是，平时看起来不起眼的门诊费用的上涨幅度依然很高，这在很大程度上造成了初级卫生保健经济可及性的下降，相当一部分低收入民众因为没有钱而有病不看门诊。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而最终因病致贫。世界卫生组织曾经在1977年提出了2000年人人享有初级卫生保健的目标，我国也承诺实现这一目标。以前，妨碍这一目标实现的主要障碍在农村，但是现在即使在医疗卫生服务条件较好的城市，也有越来越多的民众因为无钱而无力寻求门诊服务。

　　毫无疑问，现行的医疗体制弊端重重，进一步的改革势在必行。谈起医改，人们的印象，一言以蔽之，就是“复杂”。医疗服务可及性、医患关系、医药分家、平价医院、公立医院的社会公益性、社区卫生服务体系的发展、医疗服务机构的监管、医疗保障制度的健全等等，看起来千头万绪，但是，归根结底，无非是三大板块，即需方、供方和第三方。需方也就是医疗筹资体制或医疗保障体系，其核心是解决医疗服务谁来付费的问题；供方就是医疗服务的提供者，其核心就是各类医疗服务机构的组织和制度结构的问题；第三方基本上就是政府，其核心问题是如何以有利于全社会的方式对需方和供方进行正确的干预。

　　城乡医疗保障体系的发展：通向全民医保的漫漫之路

　　医疗保障体系的健全是新医改关键中的关键。现行医疗体制重重弊端的集中表现就是“看病贵”。姑且不论供方诱导需求问题普遍存在而导致医疗费用上升，在很多情况下，即使医疗服务费用和药品价格正常，对绝大多数患病民众来说，也构成巨大的经济风险。医疗保障制度的首要功能就是分摊风险，当所有人面对的医疗费用风险能够在健康人和患病者之间、在人们健康时段和生病时段分摊的时候，看病治病自然就不贵了。医疗保障体系的第二个功能是开辟了医疗服务第三方购买的可能性。当所有民众都把看病治病的钱汇集到医保管理者（不论其组织性质如何）手中，那么民众在生病时就不必自行支付高额医疗费用，而医保管理者就可以成为付费者。很显然，掌握了强大的购买力，医保管理者就可以运用各种专业化的手段来制约医疗服务提供者的行为，抑制医疗费用的不合理增长。

　　医疗保障体系如此重要，但是其发展在我国却始终步履蹒跚，这正是我国医疗体制弊端重重的最根本原因之一。首要的问题在于，我国医保的覆盖面太窄。正是由于这一点，2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，我国在医疗筹资的公平性这一指标上名列199个会员国中的倒数第四位。2003年末，卫生部曾经组织了第三次国家卫生服务调查，结果显示，全国有65％的民众没有任何医疗保障，其中城市居民中有45％没有任何医疗保障，而农村居民中这一比例高达79％。

　　事实上，自2003年以来，中国政府开始高度重视医疗保障体系的建设。在城市地区，医保的主体为“职工基本医疗保险”。这一社会医疗保险制度的覆盖面自2000年以来就持续扩展，到2005年底，已经有42.5％的城镇从业人员和离退休者参保：2006年，职工医保的覆盖面进一步扩大。尽管这一制度距城镇从业人员和离退休者的全覆盖尚有一定的距离，但是从发展的角度来看，有关部门无疑在过去的五年内付出了巨大的努力。

　　在农村，在中央政府的统一部署下，各地从2003年开始推进新型合作医疗的试点工作。这一制度的推行得到了各级地方政府的积极响应，试点范围不断扩大，2004年全国仅有333个试点县，但截止到2005年底，试点县数量已上升到了678个，覆盖农业人口2.36亿，占全国农业人口的26.7％，共有1.79亿农民参加了合作医疗，在这些试点县中，农民的参合率达到了75.7％。①在2006年，新型合作医疗试点的推进力度进一步加强；截止到6月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1399个，占全国总县（市、区）的48.9％，参加合作医疗的人口3.96亿，占全国农业人口的44.7％。①

　　尽管城市职工医疗保险和农村新型合作医疗在扩大覆盖面上都取得了一定的成绩，但是我们应该看到，现行医疗保障体系的覆盖面依然不够广，距离普遍覆盖（也就是“全民医保”）的目标还很远。由于缺乏准确而及时的统计数字，我们无法对这一距离加以准确的估计。但是，我们至少可以断言，在农村，大约有一半的民众没有任何医保；而在城市，大多数儿童、一部分老年人、相当一部分非正式就业的民众，没有任何医保。只要病人自费看病主导的状况不改变，医疗服务第三方购买机制没有建立起来，那么所有致力于医疗服务供方的改革，搞得再好也不过是事倍功半，搞不好就会基本不成功。

　　我国现行医疗保障体系走向普遍覆盖所面临的挑战，在城市和农村并不相同。城市现行医保体系的主干是社会医疗保险，它所面临的挑战是如何调整其制度设计并且强化执行上的强制性，从而以一种渐进的方式实现普遍覆盖。在农村，情形完全不同。新型合作医疗是一种自愿性的公立医疗保险，不可避免地会遭受逆向选择问题的困扰，即成员年轻、身体好的家庭不愿意参合。从患病概率和成本看，农民有参加新型农村合作医疗的客观需求。影响农民参加“新农合”与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。但在不少地方，尤其是在试点初期阶段，出于对财政可持续性的顾虑，新型农村合作医疗“服务包”的设计以及起付线、报销比例和封顶线上的规定过于严酷，影响了保障水平，从而打击了农民参与的积极性。而且，在现有的制度安排下，贫困地区或者同一地区中低收入的农户相对来说从“新农合”中获益较少，从而导致了社会不公平的问题。②在试点县，各级政府和农村基层政权必定运用多种动员手段强力推动农民参合，但在非试点县参合率并不高。新型合作医疗如何在维持自愿性原则的前提下突破逆向选择的困局，乃是我国农村发展医疗保障体系所面临的重大挑战。

　　医疗服务体系的改革：如何恢复社会公益性？

　　尽管从医疗政策研究的角度来看，“看病贵”的主要症结在于医疗保障体系不健全，但是普通民众和大众媒体倾向于把批评的矛头对准医疗服务的提供者。在需方的改革（也就是全民医保）难以在短期内一步到位的情况下，供方的改革也不能停滞下来。实际上，不论是否有效，也不论是否有长远的规划，更不论效果如何，医疗服务体系的小改小革年年有之，花样繁多。限于篇幅，这里主要讨论在2006年实施的、同医疗费用直接密切相关的两项重大改革举措：①药品价格的行政性管制；②加强社区卫生服务体系的建设。

　　药品价格的行政性管制：“上有政策，下有对策”

　　医疗专业人士的服务收费，乃是中国少有的受到严格价格管制的若干领域之一，其结果自然是医疗服务价格过低。医疗界的人士普遍抱怨，医疗服务价格不如理发师，甚至不如保安。与此同时，政府对公立医院的财政拨款，常年基本维持不变。因此，药品出售成为各类医疗服务机构的主要收入来源之一（参见表2）。这样一来，我国的医疗服务专业人士在很大程度上成为专业卖药者，而供方诱导的过度需求在一定程度上体现为“多卖药”、“贵卖药”的现象。就同一药品而言，医院出售价远远高于药店出售价，是非常普遍的现象。因此，打击所谓“药品价格虚高”的问题，成为政府对医疗服务部门监管的重点之一。最直接的措施自然是价格管制。实际上，药品降价的行政性措施，政府年年为之，2006年也不例外，有19种药品价格被强制下降。但是，行政性价格管制年年效果不彰，“上有政策、下有对策”的结果之一就是医药公司不再生产已经降价的药品，而是改头换面生产所谓的“新药”，而各类医疗机构也不再大量购入降价药（如果还有的话）。

　　第二项具体的措施是实施政府药品采购制度。这项制度自1999年就开始试点。当时有两个目标：一是改变药品采购腐败和混乱现象，规范市场行为；二是通过竞争降低药价。但是，现在看来，这两个目标并没有达到。首先，各级政府本身显然无法组织大规模的药品招标采购，而是委托各类中介机构来操作，由于未能展开竞争，中介机构交易成本较高，其结果就是“中介机构获利，患者和企业受损”。其次，由于国家规定医院可以在招标定价的基础上，对每种药品进行15％的加价作为利润，因此，面对同样一种药品，医院只买贵的，不管疗效如何。再次，招标使一些医药企业热衷于生产价格昂贵的药物、追逐利润，而忽视了新产品开发研制，结果是一些疗效好、价格低的药在慢慢消失。为了满足招标药品品种多样化的需要，一些企业出现了“新瓶装老酒”然后加价的现象。除此之外，还有很多形形色色的不规范行为，对于业界之外的人士简直是一头雾水。对患者来说，药品价格总体上没有降低。

　　集中招标采购药品的做法遭到了医药企业的普遍反对。2004年4月，13家医药行业协会曾集体上书国务院，请求终止药品集中招标采购。2006年春，中国医药商业协会多次表达了对这一制度的不满。实际上，集中招标并不能真正改变由医疗服务机构掌握药品购买权的机制，在医疗服务机构的治理结构不改变的情况下，其买贵药、贵卖药的行为难以改变。在某些地方，出现了由政府全盘接管药品采购并且统一配送的新改革。2004年6月，云南省宣威市宣布取消所有公立医院药品采购权，改由市卫生局统一采购和配送。这样的改革自然遭到了医疗机构和医药公司的联合反对，甚至其所属的地级市政府内部亦有杂音，但是宣威市卫生局顶住压力，强力推进这一改革，最终的确使当地药品平均价格有所降低。“宣威模式”现在已声名在外，前来学习的各地官员络绎不绝，但效仿的只有昆明市几个县区。毕竟，有多少地方政府愿意得罪医疗服务和医药生产与流通这两大利益集团呢？

　　第三项措施是打击商业贿赂，尤其是药品回扣问题。2005年12月，中共中央纪律检查委员会将反商业贿赂定为2006年反腐败工作的重点。2006年6月19日，全国人大常务委员会通过《刑法修正案（六）》，将《刑法》第163条“公司、企业人员受贿罪”的犯罪主体，修改为“公司、企业或者其他单位的工作人员”。这样一来，所有事业单位和非营利组织的受贿行为，均被纳入《刑法》的管辖范围。从此，药品回扣和医疗红包现象，正式成为“商业贿赂罪”的一些具体表现。自2006年3月以来，医院系统就成为反商业贿赂风暴中的中心。由于“以药养医”已经成为普遍现象，若把所有收取药品回扣的行为均以商业贿赂罪来论处，则打击面太大。为此，卫生部与高检协商，设定从6月29日到9月30日，在医疗体系内部展开三个月的“自查自纠”。依照卫生部的部署，所有医院均开展了一场声势浩大、轰轰烈烈的治贿整风运动，席卷全国，波及百万医生。运动固然能在短期内带来震慑效应，但是由于医疗服务机构的体制没有发生深刻变化，治贿运动的后果之一就是让单靠医疗服务收入无法糊口的医生们出现“消极医疗”的行为。治标不治本的“治贿运动”引起了各方的关注，如何从体制上根本解决问题已经成为人们思考的焦点。①

　　社区卫生服务体系的建设：任重而道远

　　中国医疗服务体系的一个结构性弊端就是缺乏一个健全的初级卫生保健体系，以致民众无论小病大病都尽可能地到医院就诊。这一结构性弊端不仅导致医疗资源的不合理配置，致使面向社区的医疗服务机构长期处于能力低下的境况，也间接地推动了医疗服务价格总体水平的攀升。2006年，医疗服务递送体系中较为重大的变化之一是对社区卫生服务体系的重新重视。2月21日，国务院办公厅发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，重申要在2010年之前在所有地级市以及有条件的县级市建立健全社区卫生服务体系，从而使城市居民可以在社区一级享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。目标是促使医疗资源得到更加合理的配置，让民众“小病在社区、大病到医院”医治。

　　但是，要实现这一目标，可谓任重道远。实际上，早在20世纪90年代后期，发展社区卫生服务体系已经被列为中国卫生工作的重点之一。但是总的来说，经过近十年的努力，这一体系的发展依然十分迟缓。如果以百万城市居民人口所拥有的社区卫生服务机构数量作为一项发展指标来衡量的话，那么2003年全国的平均水平仅为17.27。到2005年，社区卫生服务机构数量有了很大的增长，每百万人拥有量的平均水平也达到了28.41。而依照卫生部的规划，每万人口至少应该拥有一个社区卫生服务站。2005年只有青海和吉林两省达到了这一水平，其万人拥有的社区卫生服务机构分别为1.81和1.04个，其余各省均相去甚远。人们一般印象中，社区卫生服务体系在东部地区发展较好，中西部地区发展滞后，但实际情形并非如此。在东部地区，社区卫生服务机构绝对数量较多，但是由于城市化水平较高，城市居民人口密度高，人均社区卫生服务机构拥有量并不高。当然，在东部地区，各类医院，尤其是面向社区的基层医院数量较多，因此所谓“社区卫生服务机构”的发展空间受到一定的限制。

　　除了数量少之外，社区卫生服务体系发展的最大瓶颈是其医疗服务利用率较低。从表3可以看出，尽管逐年增加，但社区卫生服务中心在门诊服务市场上的份额依然很低，还不如门诊部与街道卫生院的合计。社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄的现象显然同它们的能力建设滞后有关。①

　　实际上，社区卫生服务体系发展迟缓的主要原因在于医疗保障体系中缺乏一种守门人制度，即所有医保参保者在非急诊的情况下必须在社区型医疗机构首先就诊（社区首诊制），在必要的情况下接受转诊。惟有如此，社区卫生服务机构才能摆脱医疗水平低、吸引力差、服务利用率低、收入低、无法吸引高水平的专业人士这样一个恶性循环。但是，现实的情形是，由于发展程度较低并且在同各级医院的竞争中处于极其不利的地位，很多社区卫生服务机构甚至没有资格成为城市医保的定点服务机构，更谈不上扮演守门人的角色。这不啻是雪上加霜，社区卫生服务体系本来就不高的利用率显然会受到更加沉重的打击。

　　因此，社区卫生服务体系的发展不能仅从供方着手，同时也应该改变需方的游戏规则。有关部门已经开始注意到这一问题。一方面，政府将具体明确各地政府的责任，在社区卫生服务体系不发达的地方加大政府投入的力度。当然，健全社区卫生服务体系并不是一味地建新机构，立足于现有城市卫生资源的优化配置，将一二级医院、单位医院甚至各种街道卫生院、门诊部等转型或改造为社区卫生中心或站，应该是事半功倍之举。同时，对于社会投资，政府也应该加以鼓励。另一方面，首诊制是社区卫生发展的大方向。到2010年，大部分地区要建立门诊的社区首诊制。目前的主要工作是先将社区卫生服务机构纳入医保定点，同时在社区服务机构看病获得报销的比例要高。如果这两方面的措施能够落实，那么社区卫生服务体系摆脱原来发展迟缓的局面，还是值得期待的。